Contribution à la détermination du poids idéal(Partie 2)

Étude réalisée chez 22 438 adultes en surpoids ou obèses.

Farid CHIBATTE, médecin nutritionniste, angiologue et médecin du sport. Pierre PERROT, professeur agrégé en économie-gestion. (Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêt au vu des éléments développés dans l'article), publié le 02 février 2023

Contribution à la détermination du poids idéal(Partie 2)

Sommaire

Perte de poids et/ou de masse graisseuse

La conclusion est qu’à la faveur d’une personnalisation du programme nutritionnel consistant en un apport protéiné calculé au plus juste pour préserver la masse maigre de chacun, la majorité du poids perdu l’est aux dépens de la masse graisseuse (p<0,001).

Ce que ne montre pas l’IMC avec une diminution moyenne de 1,5 chez les femmes (l’IMC initial passe de 28,3 à 26,8, soit 0,94 %) et de 2 chez les hommes (29,9 à 27,9, soit 0,93 %), chiffres à confronter aux kilos de masse graisseuse éliminés, mentionnés plus avant et en réalité beaucoup plus parlants aux patients en quête d’amaigrissement tout comme les diminutions des pourcentages de poids et de graisse, respectivement 5,2 % et 4,7 % pour les femmes et 6,7 % et 5,7 % pour les hommes (p<0,001).

Rappelons que l’IMC, indice de corpulence initialement conçu à des fins statistiques puis épidémiologiques par Quetelet, médecin belge des Armées, a été finalement détourné de son but pour venir évaluer désormais des états plus ou moins importants de surcharge graisseuse alors même – et c’est là pas le moindre des paradoxes – qu’il ne prend pas en compte la mesure de la masse graisseuse.

Pour illustrer cette distorsion, il suffit par exemple de visionner quelques matches de rugby du tournoi des VI Nations et appliquer la formule de Quetelet pour s’apercevoir que bon nombre de ces joueurs professionnels seraient considérés comme des sportifs de haut niveau… obèses, capables de courir le 100 mètres en 11 secondes. D’autres exemples bien réels dans des disciplines comme le judo ou l’haltérophilie arriveraient à la même conclusion.

Autres points importants, l’IMC n’intègre pas l’âge et le sexe alors que l’on sait que la surcharge graisseuse augmente avec les années et que les femmes ont environ 10 % à 12 % de masse grasse de plus que les hommes.

Cela n’ôte en rien l’intérêt épidémiologique de l’utilisation de l’IMC avec le succès planétaire que l’on sait, notamment avec la floraison de nombreux sites internet invitant à son calcul.

Mais à l’évidence, en pratique quotidienne, cela ne suffit pas d’autant qu’il n’est pas rare de rencontrer des personnes franchement obèses – donc avec un IMC élevé à très élevé – dotées d’un bilan biologique strictement normal (glycémie, cholestérolémie, triglycéridémie et uricémie normales, etc.) et d’autres avec un IMC normal porteuses d’une obésité viscérale (abdomino-thoracique) se traduisant par un bilan sanguin catastrophique et un risque cardio-métabolique accru.

C’est donc une autre limite de l’IMC et non des moindres vu les possibles conséquences pathologiques pour les individus concernés mais aussi pour la collectivité au plan économique et social, dans la mesure où il reflète assez mal le risque cardiovasculaire et surtout métabolique.

D’aucuns ont considéré avec l’INPES que l’IMC était avant tout un outil de dialogue avec les patients compte tenu de sa médiatisation, notamment.

Ainsi, quand il s’agit de quantifier la surcharge graisseuse simple ou morbide mieux vaut, en toute logique, s’appuyer sur un résultat issu de mesures objectives de la taille, du poids global et de la masse maigre desquelles seront déduits la masse grasse et son éventuel surplus rapporté à l’index de graisse corporelle (IGC) physiologique en fonction du sexe, de l’âge et des activités physiques ou sportives avérées.

Figure 3 : Évolution moyenne de l’IMC au terme de la phase 1.

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Détermination du poids idéal, IGC versus IMC

L’autre intérêt de l’IGC réside dans la possibilité de calculer de manière satisfaisante le poids idéal des patients qui se présentent à nos consultations de nutrition sans devoir appliquer des formules plus ou moins complexes et à dire vrai quelque peu désuètes ou à se focaliser sur l’IMC avec les réserves déjà évoquées.

Le tableau qui suit présente les pourcentages de graisse que nous conseillons en fonction de l’âge et du sexe appliqués à nos effectifs féminin et masculin en surpoids, sédentaires ou ayant un faible niveau d’activité physique.

Pour obtenir le poids idéal au terme de la première consultation, il suffit de déterminer le surplus de masse graisseuse en pourcentage par référence au pourcentage conseillé et de le déduire du poids total mesuré.

Par exemple, une femme de 55 ans qui pèse 75 kg avec un IGC de 39 % a un excédent graisseux de 14 % (25 % conseillés) et devrait peser 64,5 kg (75 kg – 14 % = 64,5 kg).

Les résultats présentés ci-dessous selon les catégories d’âge féminin montrent en moyenne une différence de – 0,8 kg à + 1,3 kg, soit + 0,4 kg tous âges confondus. Jusqu’à la cinquantaine, les écarts sont voisins de 1 kg et tendent à se réduire pour les femmes les plus âgées dont les poids annoncés deviennent légèrement supérieurs à ceux calculés. Cela étant probablement en rapport avec des ambitions moindres que celles observées aux âges inférieurs à la soixantaine.

S’agissant des hommes, les différences entre les poids idéaux annoncés et ceux calculés selon les catégories d’âge varient de – 0,5 kg à + 1,8 kg avec une moyenne globale se situant à 1,2 kg et sont comparables dans toutes les catégories d’âge sauf pour les plus de 80 ans dont l’effectif est plus réduit.

 

Analyse statistique

Notre étude, réalisée sur un vaste échantillon, confirme que l’on peut s’appuyer très facilement sur l’IGC pour calculer le poids idéal propre à chaque individu tout en précisant les kilos de graisse excédentaires avec une estimation compatible avec les objectifs des patients, plus précise chez les femmes que chez les hommes.

Une procédure d’analyse statistique rigoureuse nous a permis de valider notre méthode.

Tout d’abord, nous avons procédé à un test paramétrique. En effet, bien que les conditions de normalité ne soient pas réunies (test de Kolmogof-Smirnoff), nous supposons la normalité en vertu du théorème central limite au regard de la grande taille de l’échantillon.

Les deux mesures étant réalisées sur le même échantillon, nous procédons à un test de Student pour échantillons appariés. Les résultats sont les suivants :

Population entière : en moyenne, le poids idéal calculé (M=68,53, ET=8,83) n’est pas significativement différent du poids idéal annoncé (M=67,45, ET=8,55), t(22 438)= -252,50, p<0,01, r=0,86.

Population féminine : en moyenne, le poids idéal calculé (M=61,98, ET=0,80) n’est pas significativement différent du poids idéal annoncé (M=61,17, ET=1,41), t(14 435)=-155,50, p<0,01, r=0,79.

Population masculine : en moyenne, le poids idéal calculé (M=80,34, ET=0,61) n’est pas significativement différent du poids idéal annoncé (M=78,84, ET=0,73), t(8 003)=-450,25, p<0,01, r=0,85.

Ensuite, afin de confirmer les résultats du test paramétrique, nous avons procédé à un test non paramétrique : le Test des rangs signés de Wilcoxon. Les résultats confirment ceux obtenus précédemment et sont les suivants :

Population entière : le poids idéal calculé (Mdn=62,70) n’est pas significativement plus élevé que le poids idéal annoncé (Mdn=62,5), z=-126,20, p<0,01, r=-0,74.

Population féminine : le poids idéal calculé (Mdn=61,60) n’est pas significativement plus élevé que le poids idéal annoncé (Mdn=60,40), z=-97,31, p<.0,01, r=-0,57.

Population masculine : le poids idéal calculé (Mdn=79,90) n’est pas significativement plus élevé que le poids idéal annoncé (Mdn=80,40), z=-77,90, p<0,01, r=-0,62.

Dans notre expérience, outre le fait de pouvoir calculer de manière assez précise un poids idéal conforme à l’attente des candidat(e)s à un amaigrissement raisonnable ciblé sur la perte de masse grasse, il est assez gratifiant pour le couple patient-médecin de chiffrer, au terme de la phase 1 du programme nutritionnel, la perte de graisse et pouvoir annoncer à chacune des patientes qu’elle a perdu 3,8 kg dont 3,4 kg de graisse et 6 kg dont 5,1 de graisse pour chacun des patients.

Autre avantage, il est possible au fil des consultations, d’ajuster le poids idéal en fonction de la faible masse maigre perdue notamment chez les femmes qui présentent des troubles circulatoires couplés à une rétention d’eau qui sera éliminée plus facilement suite à la réduction de l’obstacle graisseux situé dans les membres inférieurs et la cavité abdominale susceptible d’améliorer la circulation veineuse de retour et lymphatique.

Tableau 5

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Masse graisseuse : rôle & fonctions

Après ces considérations et autres constatations, une remarque s’impose relative au fait que depuis des décennies force est de constater que la prise en compte de la masse graisseuse pour calculer le poids idéal a été mise de côté, sans que l’on sache vraiment pourquoi, peut être en raison du fait qu’elle a été longtemps appréhendée comme une simple réserve énergétique plus ou moins quiescente, seulement apte à emmagasiner les calories.

De fait, l’évaluer, voire la mesurer précisément, ne revêtait à l’époque que peu d’intérêt pour le corps médical et les scientifiques au sens large.

Ce n’est que depuis peu qu’elle est considérée comme un véritable tissu, pour ne pas dire un organe, avec ses différentes fonctions impliquées classiquement dans la thermorégulation mais aujourd’hui appréciée comme une véritable glande endocrine après la découverte des adipokines et en particulier la leptine.

A contrario, la masse maigre, source de toutes les attentions était mesurée sous toutes les coutures par diverses méthodes plus ou moins sophistiquées révélant qu’elle était composée de manière assez constante de 73 % d’eau à l’âge adulte, de protéines, de minéraux mais aussi en faible proportion de ce qu’il est convenu d’appeler les lipides constitutifs, l’ensemble étant indispensable au bon fonctionnement de la cellule sachant par ailleurs que bon nombre de maladies se développent à ses dépens.

Cette proportion constante de 73 % d’eau (en dehors des états pathologiques, fébriles ou de déshydratation) est à l’origine de la mesure de la masse maigre par impédancemétrie qui, déduite du poids global permet d’obtenir la masse graisseuse qualifiée dans ce cas de lipides de réserve.

L’index de graisse corporelle (IGC) se réfère à ces lipides de réserve dont l’accumulation excessive peut être à l’origine de problèmes de santé possiblement graves quand ils touchent la sphère cardiovasculaire, l’équilibre métabolique ou qu’ils favorisent l’émergence de certains cancers et, à un moindre degré, quand ils aggravent des affections respiratoires ou ostéo-articulaires. Ainsi, il nous apparaît plus convaincant d’indiquer à nos patients en surpoids qu’ils ont par exemple un taux de graisse (IGC) de 35 % alors qu’il est recommandé (selon l’âge) d’avoir 25 % soit un excédent de graisse de 10 % à éliminer, source d’une motivation supérieure que lorsqu’on demande de passer d’un IMC de 30 à 25.

Il nous semble que ce discours pourrait avoir un impact en termes de santé publique eu égard au coût économique et social du surpoids graisseux et de l’obésité.

Figure 4 : Comparaison entre le poids idéal annoncé et le poids idéal calculé – Population féminine.

DRFigure 5 : Comparaison entre le poids idéal annoncé et le poids idéal calculé – Population masculine

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Approche médico-économique

De toute évidence, l’excès de masse graisseuse est un fardeau social et économique qui pèse de façon colossale sur la situation des pays développés mais aussi, et de plus en plus, sur les pays en voie de développement. Ces coûts sont la conséquence directe de la maladie mais plus encore la conséquence des comorbidités associées, au rang desquelles l’on retrouve principalement les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2, les cancers. Par exemple, 18 % des nouveaux cas de maladies cardiovasculaires et 58 % de ceux de diabètes peuvent directement être attribués au surpoids.

L’OCDE a tiré la sonnette d’alarme en 2019 en publiant un rapport prospectif sur la situation prévisible de 52 pays à l’horizon 2050[10]. Les conclusions sont édifiantes. Sans renversement de tendance et une meilleure prise en charge de la problématique par les pouvoirs publics, les pays de l’OCDE devront allouer en moyenne 8,4 % de leurs dépenses globales de santé annuelles au traitement des conséquences de l’obésité (5 % pour la France). Peut-être plus alarmant encore, le surpoids sera à l’origine d’une perte moyenne chaque année de 3,3 % de PIB (2,7 % en France).

À titre de comparaison, l’épidémie de Covid-19 a fait chuter le PIB de la France de 8,3 % en 2020, soit sur une seule année, et cette perte a été jugée à raison abyssale.

L’obésité, comme toutes les maladies, engendre, en effet, au point de vue financier un certain nombre de coûts économiques qui peuvent être regroupés en coûts directs et coûts indirects. Elle entraîne également des coûts sociaux importants.

Les coûts directs constituent les charges directement supportées par le système de santé. L’obésité pèse ainsi sur le système sanitaire par un double effet : un effet fréquence et un effet valeur absolue[11]. L’effet fréquence se caractérise par une utilisation plus fréquente du système de santé : visites primaires (généralistes ou spécialistes), soins spécialisés, séjours en hospitalisation, diagnostics et chirurgies plus fréquentes, développement de soins à domicile et des prescriptions de médicaments, frais de transport. L’effet valeur absolue se manifeste lui par un coût plus élevé par visite, les soins étant plus coûteux et plus compliqués pour les personnes présentant des problèmes de poids.

Les coûts indirects sont ceux liés à la perte de productivité en rapport immédiat avec la maladie.

Obésité : quel coût social ?

L’étude de l’OCDE précédemment citée retient quatre facteurs principaux de coûts indirects : l’absentéisme qui mesure le coût de l’absence du malade ; le présentéisme qui mesure la baisse de productivité d’un travailleur souffrant de surpoids et/ou d’obésité comparativement à un travailleur sain à poste équivalent ; le taux d’emploi qui mesure la perte de chance d’accès à l’emploi des personnes en situation de surpoids et la retraite anticipée qui mesure la fin anticipée de la carrière professionnelle soit à cause de l’insoutenabilité de la maladie, soit à cause du décès.

En moyenne, ces coûts s’établissent à une perte annuelle de 1,67 % de productivité (-1,45 % en France), principalement imputable à l’effet de présentéisme, les personnes en surpoids étant 0,81 % moins productives au travail.

Ces coûts sont des coûts collectifs car ils sont supportés par l’ensemble de la société. La conséquence directe est une hausse annuelle de la fiscalité de +0,62 % en moyenne pour les pays de l’OCDE (+0,77 % en France) nécessaire pour équilibrer les comptes publics.

Au-delà du coût économique, le coût social de la maladie est également très important. En moyenne, le surpoids réduit de 2,7 ans l’espérance de vie dans les 52 pays étudiés (2,3 ans en France).

L’approche VSL (Value of Statistical Life)[12] permet de monétariser le coût social d’une affection sur la base du consentement à payer (CAP). Ainsi, en moyenne, une personne serait prête à payer 3 millions de dollars pour ne pas être victime d’obésité, ou au contraire, accepterait d’en être victime pour 3 millions de dollars. Rapporté à une valeur par habitant, cela représente annuellement respectivement 2 554 dollars en moyenne pour l’OCDE (1 980 dollars en France).

Si, au regard des comparaisons internationales effectuées plus haut, la situation française n’est pas la plus critique au sein des pays développés, la problématique n’a néanmoins pas échappé à nos pouvoirs publics. La publication récente d’un certain nombre de rapports et études témoigne de la volonté de nos institutions de s’emparer de manière plus concrète mais aussi plus précise du problème. Au cœur de ces demandes se trouve le besoin d’une évaluation plus qualitative et plus précise de l’obésité.

Ainsi, comme le pointe la Cour des comptes dans un rapport remis en 2019 à la Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale(1), « il serait donc nécessaire de pouvoir mesurer avec davantage de précision le coût social de l’obésité : il est à l’évidence important pour la collectivité, son évaluation méritant d’être affinée. » (p.33)

Parmi les limites relevées se trouve celle de la mesure même de l’obésité. En effet, comme le montrent les récentes revues de littératures, toutes les études disponibles sur le sujet utilisent l’IMC comme seul et unique indicateur[13, 14, 15].

La Cour des comptes relève les limites de cet indicateur en indiquant que « pour un même IMC, la composition corporelle peut varier d’un individu à l’autre. Ainsi, une femme enceinte ou un sportif de haut niveau auront un IMC élevé sans pour autant présenter d’excès de masse grasse. » (p.110)

Ce rapport vient en complément d’autres rapports officiels demandant des mesures supplémentaires à celles utilisées actuellement pour catégoriser le surpoids et l’obésité. Le ministère de l’Économie et des Finances pointait ainsi les limites de l’IMC en 2016[16] : « En revanche, l’IMC souffre de limites importantes. Il ne prend pas en compte les risques spécifiques à l’âge, au sexe ou à la musculature. Ainsi, un sportif pourra avoir une forte masse musculaire induisant un fort IMC sans que cela ne comporte de risque sur sa santé. D’autres indicateurs sont donc également mobilisés pour mesurer l’obésité ».

 

Améliorer la prise en charge des personnes

Le ministère des Solidarités et de la Santé en faisait de même en 2019[17] en invitant, afin d’améliorer la prise en charge des personnes atteintes de surpoids et d’obésité par la structuration de parcours de soins gradués et coordonnés, à « évaluer l’intérêt de nouveaux systèmes de classification des obésités et des stratégies thérapeutiques (…) en complément de l’utilisation de l’IMC » (p.14).

À ce titre, notre approche nouvelle de la mesure du poids idéal fondée sur l’indice de graisse corporelle (IGC) nous apparaît comme un apport sensible dans l’objectif d’une meilleure évaluation et un meilleur traitement des coûts socio-économiques encore mal connus de cette affection.

Ainsi, centrer les mesures d’obésité sur la masse graisseuse pourrait contribuer à une plus grande efficacité et une meilleure efficience des politiques de santé publiques. Tout d’abord, elle permettrait de catégoriser plus finement les personnes en besoin de soins en excluant du périmètre les personnes à IMC élevé mais ayant des charges graisseuses normales ou au contraire en incluant des personnes présentant des IMC normaux mais des indices de graisse corporelles élevés. Ensuite, elle permettrait, grâce à cette catégorisation plus fine, de participer à une meilleure calibration des dépenses de santé et un fléchage plus pertinent des parcours de soins. Enfin, elle rendrait possible une évaluation plus détaillée des dépenses de prévention qui restent relativement pauvres (moins de 3 % des dépenses de santé dans les pays de l’OCDE) au regard des coûts associés.

Face à la gravité de la problématique, peu d’études médico-économiques sont disponibles à ce jour sur le sujet. À notre connaissance, seules quatre études françaises (et quelques dizaines au niveau mondial) sont sorties sur les trente dernières années : trois provenant de médecins et d’universitaires[18, 19, 20] et une du ministère de la Santé[6].

Si toutes partagent la conclusion que l’obésité et le surpoids sont des sources de surcoûts sociaux et économiques directs et indirects importants, leurs résultats sont toutefois très variables.

En effet, les méthodologies de recherche utilisées sont tellement hétérogènes qu’elles aboutissent de fait à des conclusions différentes mais surtout à des données chiffrées difficilement comparables et utilisables. Cette difficulté est facilement explicable et excusable par la relative nouveauté et l’étroitesse des travaux dans le domaine.

Par exemple, pour un même pays, l’Allemagne, deux études contemporaines affichent un différentiel de 1 à 2,4[21, 22] (respectivement 3,3 % et 7,9 %) dans leur évaluation des dépenses de santé directes affectées au surpoids et à l’obésité.

Consciente de cette limite, la WOF (World Obesity Federation) a lancé un programme de recherche piloté par un groupe d’experts visant à définir un corpus théorique et pratique de référence dans le domaine.

Ainsi, il nous semblerait pertinent dans des travaux futurs de participer à l’effort d’harmonisation méthodologique de la mesure sociale et économique du surpoids et de l’obésité en proposant une étude critique plus approfondie pour une clarification du sujet.

Tableau 7

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Conclusion

Plus que l’IMC, l’indice de graisse corporelle (IGC) obtenu après une mesure d’impédance bioélectrique paraît plus adapté pour l’évaluation de l’état nutritionnel, le suivi de la composition corporelle et la détermination du poids idéal chez les adultes obèses ou en surpoids.

Complémentaire de l’IMC, il pourrait parfaitement s’intégrer dans un outil-santé, facile d’utilisation, constitué d’un pèse-personne impédancemètre doté d’une toise permettant une mesure automatisée de la taille offrant ainsi des résultats dénués de tout biais lié à la déclaration de ses propres données anthropométriques dont il a été démontré la surestimation pour la taille et la sous-déclaration pour le poids.

Dans un avenir assez proche, il n’est pas illusoire de penser que les professionnels de santé équipés d’un tel outil pourraient être connectés à des institutions œuvrant dans le domaine de la santé publique à orientation épidémiologique dans la perspective d’exploiter des données anthropométriques mesurées au plus près de la réalité physique, effectuées à grande échelle sachant leur caractère indispensable pour le suivi régulier de la prévalence du surpoids et de l’obésité compte tenu de la nécessité de mieux appréhender son impact économique et social.

 

Bibliographie et références

  1. Rapport de la Cour des comptes : La prévention et la prise en charge de l’obésité, Novembre 2019. Communication à la Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale.
  2. Enquête ObEpi 2, conférence de presse du 30 juin 2021
  3. Etude nationale nutrition santé (ENNS) 2006. Institut national de veille sanitaire(InVS).
  4. Equipe de surveillance et d’épidémiologie nutritionnelle (ESEN). Etude Esteban 2016. Santé Publique France (SPF)
  5. Enquête nationale Obepi-Roche 2012
  6. Lettre du Trésor – Eco n°179 Septembre 2016
  7. Chibatte F, Callis A. Incidence de la taille auto-déclarée sur l’indice de masse corporelle (IMC) A propos de 1770 adultes in Médecine et nutrition 49 (2013) n°3, 126-129
  8. Julia C, Salanave B, Binard K et al. Biais de déclaration du poids et de la taille chez les adultes en France. BEH. 2010(8).
  9. Gorokhova M, Salanave B, Deschamps V, Verdot C. Ecarts entre corpulence déclarée et corpulence mesurée dans les études de surveillance en population en France. Bull Epidémiol Hebd. 2021 ;(10) :166-85.  http://beh.santepubliquefrance.fr/beh/2021/10/2021_10_1.html
  10.  OCDE. The Heavy Burden of Obesity: The Economics of Prevention ; 2019. 
  11.  Cecchini M. Use of healthcare services and expenditure in the US in 2025: The effect of obesity and morbid obesity. PLoS One. 2018;13(11): e0206703.
  12.  Lindhjem H, Navrud S, Biausque V, Braathen NA. Meta-analysis of stated preference VSL studies: Further model sensitivity and benefit transfer issues. OECD, Work Party Natl Environ Policies Meta-analysis. 2012;33(2010):1-45.
  13.  Tremmel M, Gerdtham UG, Nilsson PM, Saha S. Economic burden of obesity: A systematic literature review. Int J Environ Res Public Health. 2017;14(4):1-18.
  14.  Blouin C, al. Le Fardeau Économique de l’obésité et de l’embonpoint.; 2013.
  15.  Goettler A, Grosse A, Sonntag D. Productivity loss due to overweight and obesity: A systematic review of indirect costs. BMJ Open. 2017;7(10). 
  16.  Ministère de l’Economie et des Finances. Obésité: quelles conséquences pour l’économie et comment les limiter? Lett Trésor-Eco N°179. 2016.
  17.  DGOS-DGS-CNAM pour le ministère des Solidarités et de la santé. Prise En Charge Des Personnes En Situation d’obésité. Feuille de Route 2019-2022.; 2019.
  18.  Lévy E, Lévy P, Le Pen C, Basdevant A. The economic cost of obesity: the French situation. Int J Obes Relat Metab Disord. 1995;19(11):788-792. 
  19.  Oppert J, Rolland-Cachera M. Prévalence, évolution dans le temps et conséquences économiques de l’obésité. médecine/sciences. 1998:939-943.
  20.  Emery C, Lafuma A, Khoshnood B, Fagnani F, Dinet J, Sermet C. Cost evaluation of factors related to obesity in France. Med des Mal Metab. 2007;1(2):28-34. 
  21.  Lehnert T, Streltchenia P, Konnopka A, Riedel-Heller SG, König H-H. Health burden and costs of obesity and overweight in Germany: an update. Eur J Heal Econ 2014 169. 2014;16(9):957-967. 
  22.  Effertz T, Engel S, Verheyen F, Linder R. The costs and consequences of obesity in Germany: a new approach from a prevalence and life-cycle perspective. Eur J Heal Econ 2015 179. 2015;17(9):1141-1158. 
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